Reembolso do plano de saúde: saiba quando você tem direito
Resolução da ANS torna obrigatória a ampla cobertura para o tratamento de portadores do Transtorno do Espectro Autista, mas pais e mães ainda enfrentam dificuldades para conseguir reembolso integral
Os planos de saúde no Brasil são regulamentados pela Lei 9.656/1998 e pelas resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Dentre essas regulamentações, o direito ao reembolso por despesas médicas é garantido, mas na prática ainda enfrenta muitos desafios.
Entre eles, há uma dificuldade dos beneficiários em conseguirem um reembolso integral, especialmente em casos de tratamentos para condições complexas, como o Transtorno do Espectro Autista (TEA) .
Uma resolução importante da ANS (Resolução Normativa 539/2022) distribuiu a obrigatoriedade de cobertura ampliada para o tratamento de pessoas com TEA, incluindo terapias multidisciplinares como musicoterapia e psicoterapia.
No entanto, pais e responsáveis ainda relatam dificuldades para conseguir o reembolso adequado quando precisar recorrer a médicos ou clínicas da rede cred
A advogada Ohana Galvão, especialista em direito aplicado aos serviços de saúde, esclarece que o reembolso integral é garantido quando uma operadora do plano de saúde não oferece um prestador credenciado para atender o beneficiário.
Entretanto, muitos contratos estipulam limites para o valor do reembolso, que variam conforme o procedimento. Galvão ressalta a importância de verificar essas cláusulas no contrato e, em caso de negativa indevida, procurar ou
Um exemplo comum de dificuldade envolvendo o tratamento do autismo. Andreza Maria Ferreira Oliveira, mãe do Eric, uma criança chamada com TEA, relata os desafios enfrentados para conseguir especialistas na rede credenciada de seu plano de saúde. "Eu tive que procurar atendimento fora da rede porque não encontrei psiquiatras especializados disponíveis. Embora meu contrato permita o reembolso, o valor coberto era parcial, e eu realmente preciso arcar com a diferença."
Mesmo com a legislação a favor dos beneficiários, muitos processos ainda chegam ao Superior Tribunal de Justiça (STJ). Em uma decisão recente de 2023, a Terceira Turma do STJ determinou que o reembolso integral deve ser concedido quando uma operadora de plano de saúde não oferecer um prestador credenciado para o pelo menos
É importante ressaltar que, embora a ANS tenha definido um rol de procedimentos obrigatórios, o plano de saúde pode cobrir tratamentos para esse rol se houver evidências científicas que justifiquem o procedimento.
Portanto, se você está enfrentando dificuldades para obter reembolso ou cobertura do plano de saúde, buscar orientação jurídica pode ser o melhor
Com informações Paloma Custódio / Brasil 61
Por jornalista Márcio Batista
Foto: (jesseheqi/pixabay) Reprodução / Divulgação
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